醫保支付方式是醫保經辦機構向醫療機構支付費用的具體方式，包括按項目付費、按病種付費、按床日付費等，不同方式對臨床診療行為有不同的引導作用。我國先后啟動DRG和DIP(按病種分值)付費支付方式試點。到去年底，超九成統籌地區已開展DRG/DIP支付方式改革。改革后，改革地區住院醫保基金按項目付費占比下降到1/4左右。需要說明的是，支付方式改革的目的絕不是簡單的“控費”，而是引導醫療機構聚焦臨床需求，采用適宜技術因病施治、合理診療，避免大處方、濫檢查，更好保障參保人員權益。改革后的支付標準隨社會經濟發展、物價水平變動等適時提高。每年，醫保基金支出都維持增長趨勢，并高于GDP和物價的增幅。

7月23日，《關于印發按病組和病種分值(DIP)付費2.0版分組方案的通知》(以下簡稱《通知》)公開發布。8月3日至4日，國家醫保局連續召開3場DRG(按病組)/DIP(按病種分值)付費2.0版分組方案直播解讀會。按病種付費模式下，醫療機構添置新設備或給患者使用價格高的新藥，會不會產生成本壓力？如何有效縮短病人住院天數，避免醫保支付超額？醫務工作者看診過程中使用新藥新技術“花超了”，績效收入會不會受影響？對醫療界及其廣大網友關心的熱點問題，兩天的解讀會，醫保局、專家、醫院代表等齊聚，解疑答惑、明心定向、分享經驗。

醫院:必須更加注重資源的合理配置和成本控制

截至2023年底，全國384個統籌地區開展了按病組和病種分值付費，其中，開展DRG付費的城市190個，開展DIP付費的城市192個，天津、上海兩個直轄市DRG和DIP并行付費。改革對促進醫療機構主動控制成本、規范診療行為起到了積極作用。但隨著支付方式改革的深入，部分地方醫保部門和醫療機構、醫務人員反映現行分組不夠精準、不夠貼近臨床等問題，希望國家對分組進行動態調整。為有效回應各方關切，國家醫保局通過醫保信息平臺收集醫療機構真實歷史數據，其中DRG收集2020年以來78個城市的5371萬條病例數據，DIP收集91個城市的4787萬條病例數據，形成基礎數據庫。經過統計學專家的統計分析，依托中華醫學會、中華口腔醫學會等開展幾十場臨床論證，廣泛征求并吸收衛生健康部門、財政部門、地方醫保部門、醫療機構的意見建議，形成了2.0版分組方案。調整后的2.0版DRG分組，包括核心分組409組(較之前增加33組)、細分組634組(較之前增加6組)，重點調整了臨床意見集中的13個學科，細化了資源消耗較高的分組；2.0版DIP分組，包括核心病種9520種，能夠覆蓋95%以上的出院病例。

DRG/DIP的推行，讓醫院從傳統的以藥品、耗材為利潤中心的模式，轉變為將其視為成本中心。這意味著醫院必須更加注重資源的合理配置和成本控制，否則就可能因為過度醫療而造成科室的虧損。對于適應改革較快的醫院來說，他們已經找到了在新的支付制度下實現高質量發展的路徑。但對于一些還在摸索中的醫院來說，DRG/DIP無疑帶來了不小的挑戰。如何在確保醫療質量的前提下，實現成本控制和效益最大化，成為了他們必須面對的問題。在此情況下，出現了住院15天必須出院、不收治疑難復雜病例、收治病人先當會計再當醫生等現象。

國家醫保局醫藥管理司司長黃心宇表示，國家醫保局反對把醫保支付直接和醫生掛鉤。支付方式改革的制度設計，“其實就是想讓醫生該怎么看病就怎么看病，醫療機構只要規范診療，這就是支付方式改革希望達到的目標”。

多地代表談改革實踐:強調高質量發展

DRG/DIP 2.0版方案特別強調了用好特例單議機制保障復雜危重病例救治:對因住院時間長、醫療費用高、新藥耗新技術使用、復雜危重癥或多學科聯合診療等不適合按DRG/DIP標準支付的病例，醫療機構可自主申報特例單議。這一機制解除了醫療機構收治復雜危重病人的后顧之憂，確保了醫療機構愿接愿治、能接能治。

廈門大學附屬第一醫院醫務處處長許中認為，DIP絕對不止是算經濟帳，更不是簡單的“打包付費了就要拼命地壓縮成本，從而實現利益的最大化”。如果是這樣的理解，就有可能把DIP的管理簡單等同于成本管控，這是沒有跟公立醫院高質量發展進行有機結合的。

廣州市醫保局副局長林立介紹，“特例單議、以及輔助目錄，還有特殊項目加成這些分值的機制，比較好地解決了在臨床中重特大疾病的診療，也推動了臨床復雜技術的使用。我們也實現了按床日費用結算的方式，比較好地解決了康復病例長期住院病人的就醫難的問題。我們設置實施了343個基層病種，169個中醫優勢病種，推動了分級診療，也推動了中醫適宜技術的臨床應用。我們省內異地的就醫病人在廣州和本地的就醫比例接近60%到80%，一并納入了本地的DIP結算，實現了同病同治，節省了醫保基金，同時對醫療機構精細化管理有促進作用。在政策體系方面，我們設置了比較完善的支付參數體系，醫院等級的基本系數加上加成系數，既能夠客觀地支付不同等級醫院差異的費用，也能解決很多復雜疾病。包括老年病人、兒童病人的比例，這些對醫院有相應激勵機制，保障了特殊群體和重病的救治。”

河南省安陽市人民醫院黨委書記張進夫介紹，從改革之初，安陽市人民醫院就確立了打地基、架柱梁、強學科、促發展的“四步走”戰略，幾年來，醫院的資源配置方式和運營方式不斷向高質量發展。“醫療與醫保是命運共同體，我們改革的目標就是要結構優、效率快、質量好、成本少，爭取用較低的醫療費用使當地的老百姓享受到高質量的醫療服務。在資源配置上，從注重物質要素向注重人才技術要素轉變；在成本控制方面，實現了從‘算’到‘管’的全流程監控，以主要病種的臨床路徑為基礎，減少不必要的浪費，讓職能科室和輔助科室向成本負責，而不是把壓力轉到一線的醫務人員；從績效看，不將支付的結果推向醫生層面，因為支付的結果是醫院的事兒，讓醫生安心看病，對醫生的考核是其醫療行為的合規性和醫療質量。”

DRG/DIP分組方案2.0時代:規則的修正促多方共贏

4月份以來，國家醫保局采取官微推文、新聞發布等多種方式，講事實、擺道理，號召和推動醫療機構協同改革；4月17日-20日，國家醫保局連續召開五場醫保支付方式改革的專題座談會，聽取醫療機構、醫護人員對按病組和按病種分值付費改革的意見建議；5月8日-9日，國家醫保局在上海舉辦2024年支付方式改革培訓班，系統進行培訓輔導，推動各地醫保部門統一認識、優化政策、深化改革。再到近日印發的《通知》，積極回應醫療機構期待，進一步明確深化改革的舉措和要求，推動構筑共建共治共享的醫保支付方式改革新格局。DRG/DIP的分組方案即將進入2.0時代。

DRG2.0版的優化完善突出在3個方面:

一是對臨床意見比較集中的重癥醫學、血液免疫、腫瘤、燒傷、口腔頜面外科等13個學科，以及聯合手術、復合手術問題進行了優化完善；

二是根據ICD-10和ICD-9-CM3的編碼原則和編碼共識，對“不可作為主要診斷”的疾病診斷和“常規小的、門診可進行”的手術操作，附加列為分組規則除外，減少醫療機構QY和0000組的產生；

三是對MCC/CC表的測算引入了遺傳算法、考慮了麻醉分級，更加符合臨床醫療需求。

DIP2.0版的優化完善集中在4個方面:

一是采用“主要診斷+主要操作+相關操作”進行聚類，有利于雙側手術、轉科等臨床診療的價值體現；

二是在對“診斷+手術操作”進行“隨機”組合的基礎上，加入了資源消耗的判斷，僅對引起資源消耗顯著增加的必要手術操作獨立成組，促進分組更加科學；

三是病組數量有所減少，尤其是核心病種從11553組調整為9520組，集中度得到提升；

四是減少了名稱中含“未特指”、“其他”等的病種，病種診斷更加明確。兩個升級版本的分組方案都著力解決實際付費過程中遇到的問題，將更加貼近臨床實際，更加符合醫療需求。

首都醫科大學醫保研究院副院長應亞珍介紹，DIP2.0版的病種庫調整的重點包括增加了相關手術操作可以單獨成組的規則，“讓醫療機構和醫生會更加愿意根據病人的病情，一臺手術操作里面如果說能同時操作掉的就一起操作掉，尤其是雙側比如說多部位的同時操作，不是讓病人反復住院反復手術。這樣一個支付導向既是尊重臨床的客觀現實，也是引導醫療機構合理的診治，同時讓患者縮短病程，避免反復住院帶來的痛苦。而且從總體上來說，可能它會更加節約我們醫療資源的消耗。所以說這個調整應該是多方共贏規則的修正。”